Para animar a más pacientes a elegir un DIU

Los cambios recientes en las aprobaciones que la FDA ha expresado para dar un respiro a las preocupaciones de seguridad acerca de los DIUs hacen de éstos una excelente opción anticonceptiva de primera linea para la mayoria de sus pacientes, incluso para aquellas que no mantienen una relacion monogama.

Por los doctores TONY OGBUREN y EVE ESPECY

Una paciente de 16 años de edad llamada Elena, recientemente dio a luz a su segundo hijo. Durante los últimos cuatro meses ha estado teniedo citas amorosas con el padre del bebé, quien usa condones. En el pasado, ella ha usado pildoras anticonceptivas pero "olvida tomar muchas de ellas". Elena solicitó un DIU y quiere un método anticonceptivo "seguro" para poder terminar su educación media superior. ¿Que haría usted?Conseguir que mas pacientes en edad reproductiva usen dispositivos intrauterinos (DIUs) sólo podría hacer una mella en el elevado índice de embarazos no deseados. Pero ¿la adolescente antes mencionada llena los criterios que se han expandido ahora? Revisaremos brevemente este escenario y otros más.

La forma más comun de anticoncepción reversible en todo el mundo, los DIUs son seguros y altamente efectivos. Entonces ¿por qué su utiliación en Estados Unidos es tan tristemente baja, con menos de 2% de mujeres que optan por un DIU como su método anticonceptivo? En parte, los bajos índices resultan de la percepción equivocada de los medicos acerca de estos dispositivos más que la de las pacientes, asi como de las persistentes impresiones negativas que han quedado a partir de la controversia Dalkon Shield de los años 70s.

Los dos tipos de DIUs actualmente disponibles tienen una larga historia de seguridad y eficacia:

• El sistema intrauterino de levonorgestrel (LNG-IUS, por sus siglas en inglés) libera una pequeña cantidad de este progestágeno cada día y para muchas pacientes resulta en un ligero a ausente flujo menstrual. Ha sido aprobado por más de cinco años de uso


• El dispositivo intrauterino 380 A o T de cobre tiene la ventaja de que es un metodo no hormonal de anticoncepción y ha sido aprobado por más de 10 años.

Por fortuna, las mujeres estadounidenses han comenzado a captar el mensaje: el uso de DIU en EstadosUnidos se ha incrementado de 0.5% en 1995 a 1.3% en 2002, el año más reciente del que se tienen datos disponibles.

Escenarios clínicos:
Los siguientes casos ilustran situaciones en las cuales, de manera tradicional, no se considera el DIU como una buena opción anticonceptiva o no se tienen datos disponibles que prueben la seguridad de su inserción.

CASO A: EMBARAZO ECTOPICO
Amanda, una mujer de 28 años de edad, gesta 1, para 0, tratada de manera exitosa con metotrexate por un embarazo ectópico un año antes, deseaba un metodo anticonceptivo para los siguientes tres a cinco años.

Con anterioridad, el embarazo ectópico había sido considerado una contraindicación para un DIU. De hecho, el inserto en el empaque del LNG-IUS especifica que las mujeres con una "historia de embarazo ectópico o una condición que pudiera predisponerlas para éste" no son buenas candidatas para el DIU. Esta precaución se basa en la preocupación de que el DIU pudiera incrementar el riesgo de embarazo ectópico.

Pero los estudios de caso control y prospectivos que han examinado el riesgo de embarazo ectópico en mujeres que usan DIU sugieren otra cosa. Los DIUs protegen contra embarazos intrauterinos mejor que contra ectópicos, pero aún así disminuyen de manera efectiva el índice de embarazos ectópicos en relación con el de las no usuarias (no usuarias, aproximadamente 1 en 70, contra 2/1,000 en usarias de DIU). En otras palabras, el riesgo de embarazo ectópico es la décima parte del de una mujer que no usa un anticonceptivo. De hecho, el DIU reduce el riesgo de embarazo ectópico de manera suficiente como para que la Organización Mundial de la Salud permita la "recomendación de rutina" de DIUs en mujeres con antecedentes de embarazo ectópico.

EN POCAS PALABRAS: un DIU T de cobre o LNG-IUS podría ser muy apropiado para Amanda, aunque su uso estuviera fuera de aprobación oficial para el caso del LNG-IUS, dado que los lineamientos en este sentido no han cambiado.

CASO B: Insercion Inmediata Posparto
Brenda, una mujer de 33 años de edad, gesta 6 para 5, dijo que desearía un DIU como método anticonceptivo posparto. Su adherencia a los cuidados prenatales ha sido escasa, ya que asistió sólo a dos de sus consultas programadas para el embarazo actual.

La inserción inmediata en el posparto de un DIU de cobre es segura y efectiva. El posparto es un tiempo ideal para la inserción ya que las pacientes están altamente motivadas para iniciar la anticoncepción y saben que no están embarazadas.

La preocupación que impide la inserción inmediata es el aumento del riesgo de expulsión. Este riesgo parece ser elevado desde una condición basal de 2 a 3% de las inserciones en el intervalo entre embarazos a 10-15% con las inserciones inmediatas posparto. Sin embargo, el indice de embarazos no parece aumentar, en la mayoria de casos las pacientes reconocen la expulsión y regresan con su médico para que el dispositivo sea reemplazado o le brinde otra alternativa de anticoncepción. No obstante, en algunas poblaciones, el regreso para la revisión posparto es un obstáculo significativo. En un estudio, solo 60% de pacientes que solicitaron un DIU para la anticoncepción posparto lo obtuvieron

EN POCAS PALABRAS: la inserción inmediata posparto podría ser una consideracón razonable para pacientes como Brenda, que no fueron muy cumplidas con el calenadario de consultas prenatales.

CASO C: Diabetica nulipara
Celine, una nulipara de 21 años de edad con diabetes tipo I, tiene una relación monógama y desea un método anticonceptivo de largo plazo. Fué refererida a una clínica de planificación familiar para la inserción de un DIU. Ella podria estar interesada en tener un hijo en los proximos cinco o seis años.

Muchos medicos son reacios a insertar DIUs en pacietes nuliparas y mujres con diabetes debido a su preocupación acerca de las infecciones e infertilidad. Esta paciente tiene ambas condiciones. La diabetes y otras enfermedades que pueden comprometer el sistema inmunitario, en teoría pueden incrementar el riesgo de infección pélvica.

Sin embargo, dos ensayos prospectivos de comparación de diabéticas tipo 1 y uno prospectivo de cohorte de diabéticas tipo 2 (que incluyen un total de 338 pacientes), con el uso de DIUs, no encontraron incrementado el riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria, no disminuyeron en eficacia y hubo altos indices de continuación. A pesar de esto, la nuliparidad se ha considerado desde hace tiempo una contraindicación relativa para la inserción de un DIU. Pero, aunque los estudios de caso control precoces de los años de 1980 mostraron incrementada la infertilidad en nulíparas con antecedentes de uso de DIU, cuando estos estudios fueron corregidos por el número de parejas sexuales, las diferencias no permanecieron.

En 2001, un estudio de casos control de 1,895 mujeres con infertilidad tubaria no mostró relaciones con el uso previo de DIU. En lugar de esto, la infertilidad se relacionó con la presencia de anticuerpos contra Chlamydia.

EN POCAS PALABRAS: aunque existe la percepción de que la inserción es más dificil en nulíparas yque éstas tienen indices mayores de descontinuación debido a la presencia de dolor, la evidencia de este estudo brinda argumentos en contra. Un DIU podría proporcionar una excelente anticoncepción para pacientes semejanates a Celine.

CASO D: DIU de cobre para anticoncepción de emergencia.
Dana, una mujer de 35 años de edad, gesta 2, para 2, que usa condón, se presentó en búsqueda de anticoncepción de emergencia porque la noche anterior, el condón se rompió durante el coito. Además, ella estaba interesada en una anticoncepción a largo plazo.

Los DIUs que contienen cobre son altamente efectivos en la prevención del embarazo cuando se usan hasta los siete dias después de un coito sin protección. El embarazo se evita en 99% de casoscon un DIU de cobre, en comparación con 88% de reducción con una progestina en dosis altas como plan B (tabletas de anticoncepción de emergencia con 0.75 mg de levonorgestrel).

EN POCAS PALABRAS: conozca la disponibilidad de la anticoncepción de emergencia, y considere un DIU en pacientes como Dana que necesitan anticoncepción de emergencia y a largo plazo.

CASO E: Paciente adolescente multípara sin una relación monógama de largo plazo
Regresemos ahora con Elena, la mujer de 16 años de edad, que en nuestro ejemplo inicial recién había dado a luz a su segundo bebé. Durante los últimos cuatro meses había tenido citas amorosas con el padre del bebé, quien usaba condones. Ella había usado pildoras en el pasado pero "olvidaba muchas de ellas". Estaba solicitando un DIU, del cual había escuchado con una amiga, y quería un método anticonceptivo seguro, de manera que pudiera terminar su educación media superior.

Este es quizá el caso más controversial. lena llena dos criterios tradicionales para oponerse a un DIU:

1. es una adolescente, y


2. no tiene una relación monógama de largo plazo

Su risgo de repetir a corto plazo un embarazo es alto, lo mismo que las probabilidades que viva en la pobreza. Su situación es comprometerla a un método anticonceptivo de largo plazo independiente del coito. Los datos son tranquilizantes de que el DIU no causa enfermedad pélvica inflamatoria, excepto en los primeros 20 dias después de su inserción. Durante ese tiempo, el riesgo de este trastorno inflamatorio se incrementa por un factor de 6, pero el riesgo absoluto permanece siendo bajo. Después de los primeros 20 dias, los índices de enfermedad pélvica inflamatoria caen a los habituales por los siguientes ocho años.

EN POCAS PALABRAS: es cierta la importania de no aconsejar a una paciente como Elena el uso de DIUs ya que éstos no protegen contra las enfermedades de transmisión sexual. Por otro lado, un método dual, el DIU y los condones, podría ser lo más apropiado para una excelente prevención tanto del embarazo como de las enfermedades de transmisión sexual.

Los dispositivos intrauterinos son una forma segura y altamente efectiva de anticoncepción reversible, que en Estados Unidos están subutilizados. Los cambios en la autorización de la FDA basada en evidencias deben reducir las preocupaciones de los proveedores acerca de ofecer DIUs a un amplio rango de mujeres. El incremento en el uso de DIUs podría proporcionar una solución parcial a la epidemia de embarazos no deseados. Contrario a reservar los DIUs para la "candidata ideal" tradicional, se debe considerar que estos son una
excelente opción anticonceptiva de primera linea para la mayoría de las mujeres a través del espectro de su vida reproductiva.

Anticonceptivos hormonales: ¿Comprenden las pacientes los riesgos y beneficios reales?

Si tu como paciente aun tienes ciertas ideas erroneas acerca de los anticonceptivos orales, el anillo vaginal y el parche transdermico, es poco probable que obtengas el mayor beneficio de todas sus opciones. Explicar los beneficios y riesgos en un lenguaje claro y conciso ayudara a superar cualquier barrera que pudieras enfrentar.

Por las doctoras VANESSA CULLINS y LINDA DOMINGUEZ

Felicia Rodriguez, soltera de 24 años de edad, es sexualmente activa desde los 17 años. A los 16, su madre le dijo que "el sexo y los anticonceptivos eran demasiado peligrosos para una jovencita" y que la pildora la dejaria sin la posibilidad de tener hijos cuando "creciera". Con este miedo en mente, no es de sorprenderse saber que Felicia se embarazo y tuvo un aborto a los 17. Fue entonces cuando decidio usar condones, los cuales no funcionaron muy bien porque tiempo después creyo haber quedado embarazada, por lo que utilizó la anticoncepción de emergencia una vez. En la actualidad no tiene hijos.

En un centro de atencion a la comunidad le prescribieron un anticonceptivo oral combinado, pero "se le olvidaba todo el tiempo", razon por la cual cambió a un parche transdermico anticonceptivo a los 22 años. Hace un año comenzó a fumar, esto hizo que su nuevo médico de atención primaria le quitara el parche, pues resulta demasiado peligroso para las fumadoras. Desafortunadamente, el medico no consideraria la anticoncepción intrauterina (DIU) debido a que ella también lo considera demasiado peligroso para una paciente que no ha tenido hijos, o uno de deposito inyectable, porque podria causar perdida ósea, especialmente en una paciente como Felicia, a quien no le gusta la leche. Asi mismo, su médico no le recomendo un implante, argumentando que "era muy peligroso hasta que supieramos mas de él". Felicia dudó que pudiera recordar tomarse los anticonceptivos orales, asi que salió del consultorio diciéndole que estaba "bastante segura" de que su novio "empezaría a usar condones".

Como este estudio de caso lo demuestra, el médico, la madre y una mujer joven carecían de información critica. El verdadero peligro no era la aticoncepción, sino la desinformación acerca de los beneficios y riesgos de ésta. Todas las intervenciones médicas, incluyendo las de saud preventiva, conllevan riesgos y beneficios. Por lo general, los riesgos raros son percibidos como comunes porque son lo suficientemente extraños como para tener un historial de noticias sobre ellos. Las mujeres confian en que su médico les brinde información médica precisa que podrán usar para tomar decisiones bien informadas.

Con esto en mente, nuestra revisión de los riesgos y beneficios de los anticonceptivos orales combinados pretende brindar a los médicos los datos necesarios para aclarar confusiones sobre la magnitud de los peligros vinculados con la anticoncepción hormonal. Nuestras metas son:

• Identificar factores de riesgo que influyen en las percepciones de una paciente
• Delinear las diferentes formas de presentar los riesgos y describir las ventajas de cada uno.
• Identificar las caracteristicas de la paciente que se considerarán cuando se le aconseje sobre los riesgos y beneficios de las opciones de anticonceptivos orales.
• Describir las herramientas de educación de la paciente que pueden ser empleadas para comunicar los riesgos y beneficios de los anticonceptivos orales combinados.

Los riesgos de los anticonceptivos hormonales combinados.
Los anticonceptivos orales combinados, el parche transdérmico anticonceptivo y el anillo vaginal tienen pocos riesgos serios para la salud. Sin embargo, dichos metodos siguen recibiendo cobertura por parte de la prensa casi en cada ocasión que se presenta un efecto adverso. Esta clase de prensa genera miedo infundado, el cual provoca que algunos médicos eviten prescribir estos anticoncepcitovs y que las mujeres descontinúen el método que les gusta.

En 1995, el British Committee on Safety of Medicines publicó una advertencia sobre un posible incremento en el riesgo de tromboembolismo venoso entre las usuarias de anticonceptivos orales de tercera generación, los cuales contienen las progestinas mas nuevas: desogestrel y gestodeno. Las pildoras con gestodeno estan disponibles en Europa pero no en Estados Unidos. Los estudios realizados entre la década de los años sesenta y la de los noventa han reportado un incremento de 3 a 6 veces en el riesgo de tromboembolismo venoso entre las usuarias de anticonceptivos orales, en compración con las que no los usan. Con las reducciones en las dosis de estrógeno en los años ochentas y noventas, la incidencia esperada de tromboembolismo venoso es considerada como aceptable en alrededor de 20 eventos por cada 100,000 años-mujer (o en alrededor de 2 a 4 veces la incidencia de tromboembolismo venoso en una paciente no embarazada que no utiliza un anticonceptivo hormonal). Aunque el risgo de tromboembolismo venoso vinculado con las nuevas progestinas fue consistente con el riesgo ya conocido, los informes de los medios en 1995 convencieron al público y a muchos médicos de que las usuarias de anticonceptivos orales fueron expuestas repentinamente a un nuevo peligro, inesperado e inaceptable.

Como resultado de la percepción de esta amenaza, muchas mujeres dejaron de usar anticonceptivos orales y los indices de nacimiento y aborto aumentaron. En Inglaterra y Gales se reportaron 26,000 embarazos y 13,601 abortos adicionales en 1996, comparados con los de 1995. De hecho, los estudios que esparcieron el temor en el 95 pudieron interpretarse como la demostración de un riesgo menor al esperado de tromboembolismo venoso con los anticonceptivos orales que contienen levonorgestrel en relación con las progestinas de tercera generación. Si los medios de comunicación hubieran informado sobre estos descubrimientos de un modo positivo, la reacción del público tambien habría sido distinta.

A lo largo del tiempo, un riesgo esperado genera noticias para todos los productos de la clase de la anticonceptión hormonal combinada. Por lo que no es sorprendente encontrar que los informes recientes de los medios se hayan enfocado en el parche anticonceptivo y el anillo vaginal. Como sucedía antes, ninguno de estos informes ha reflejado un indice de eventos adversos mayor al esperado.

Los anticonceptivos hormonales combinados son más seguros que el embarazo y la probabilidad absoluta de muerte relacionada con anticonceptivos es mucho más baja para la mayoria de estas mujeres. En general, aproximadamente 1 de cada 8,500 embarazos (incluyendo el parto) resulta en muerte; en las mujeres que tienen entre 35 y 39 años de edad el riesgo de muerte vinculada con el embarazo figura entre 1 y 4600, mientras que para las de 40 años o mayores aumenta a 1 en 2,200. El riesgo de muerte cardiovascular a partir de los anticonceptivs orales combinados es de 1 entre 1,667,000 para las de edades entre los 15 y los 34 años que no fuman. Solo en aquellas fumadoras entre los 35 y los 44 años el riesgo de muerte cardiovascular vinculada a los anticonceptivos orales (1 en 5,200) es mayor que el peligro general de muerte relacionada con el embarazo. Este indice de 1 en 5,200 es inaceptable, razón por la cual los anticonceptivos orales estan contraindicados en adultas fumadoras de 35 años o más. El riesgo de muerte a partir del embarazo también es mucho más alto que la probabilidad de fallecimiento como resultado del aborto médico o quirúrgico legal en el primer trimestre.

"Los anticonceptivos hormonales combinados son mediblemente más seguros que el embarazo, y el riesgo absoluto de muerte vinculada con los anticonceptivos es mucho más bajo para la mayoría de las mujeres."

Beneficios de la anticoncepción hormonal combinada.
Las dosis bajas de anticonceptivos orales que están disponibles actualmente no sólo proveen la anticoncepción más efectiva, sino también de muchos beneficios más allá de la prevención del embarazo. Por ejemplo, un análisis reciente de 45 estudios epidemiológicos a lo largo de 21 paises encontró una reducción sustancial en la probabilidad de padecer cáncer de ovario en lasusuarias de anticonceptivos orales, con una disminución mayor en el riesgo con un uso más prolongado, además de una protección que se extendió hasta por 30 años después de que el anticonceptivo oral fue descontinuado. Esto es importante dado que el peligro de cáncer de ovario aumenta con la edad. Se ha estimado que los anticonceptivos orales prevendrán, al menos, 30,000 casos anuales de este padecimiento en todo el mundo. Además de suprimir la ovulación, estos anticonceptivos parecen tener efectos anti-inflamatorios en el útero, lo cual seria la razón por la que reducen la posibilidad de desarrollar endometriosis, fibrosis uterina y carcinoma en el endometrio, además de controlar el dolor uterino y el sangrado excesivo. Otros de sus beneficios no anticonceptivos incluyen la protección contra el cáncer colorrectal, reducción en los sintomas perimenopausicos, mejoría del acné, menos embarazos ectópicos, una disminución en la incidencia de cambios benignos en las mamas, mantenimiento de la densidad mineral ósea y, posiblemente, protección contra de la enfermedad pélvica inflamatoria.

Riesgos vinculados con la anticoncepción hormonal combinada.
Además de los molestos efectos secundarios que afectan el bienestar de la paciente, la consecuencia más común de usar la anticoncepción hormonal combinada es el embarazo no deseado. Si se utiliza de manera perfecta la falla ocurre en 1% de las usuarias de anticonceptivos hormonales a lo largo de su primer año de aplicación. Este porcentaje aumenta a 8% entre las usuarias típicas como resultado de la utilización incorrecta e inconsistente. Con lo común que puede ser el embarazo no deseado entre las usuarias de anticonceptivos hormonales, en definitiva es mejor que lo observado cuando no se usan anticonceptivos. El riesgo de embarazos no deseados entre las parejas que no tienen un método anticonceptivo es del 85%. Si vemos al embarazo no deseado desde otro ángulo, la probabilidad de embarazo resultante de una sola relación sexual sin protección se ha estimado en cerca de 9% (o de 1 de cada 10) en el dia 13 del ciclo menstrual. Mientras que algunas pacentes pueden pensar que una probabilidad de 1 en 10 es baja, usted recuérdeles el alto índice de embarazos no deseados. Uno en cada 10 casos es algo frecuente cuando uno considera que el riesgo es por cada relación sexual y si se compara con números como 30 en 100,000 años-mujer (o el riesgo relativo de tromboemboliso venoso entre las usuarias de anticonceptivos orales de tercera generación).

El desarrollo de la anticoncepción hormonal ha revolucionado la capacidad de las mujeres para controlar su vida reproductiva. Sin embargo, la percepción errónea de los riesgos relacionados con los anticonceptivos hormonales limita de manera innecesaria las alternativas de la mujer y puede traer como resultado que las mujeres descontinúen la anticoncepción que antes les habia gustado, colocándose en riesgo de un embarazo no deseado. Recuerde que el mejor método anticonceptivo es aquel que ellas eligen y que se adapta a la perfección a su estilo de vida.

Dr Fernando Marin M
Ginecologia y Obstetricia
www.ginecomarin.com