Los cambios recientes en las aprobaciones que la FDA ha expresado para dar un respiro a las preocupaciones de seguridad acerca de los DIUs hacen de éstos una excelente opción anticonceptiva de primera linea para la mayoria de sus pacientes, incluso para aquellas que no mantienen una relacion monogama.
Por los doctores TONY OGBUREN y EVE ESPECY
Una paciente de 16 años de edad llamada Elena, recientemente dio a luz a su segundo hijo. Durante los últimos cuatro meses ha estado teniedo citas amorosas con el padre del bebé, quien usa condones. En el pasado, ella ha usado pildoras anticonceptivas pero "olvida tomar muchas de ellas". Elena solicitó un DIU y quiere un método anticonceptivo "seguro" para poder terminar su educación media superior. ¿Que haría usted?Conseguir que mas pacientes en edad reproductiva usen dispositivos intrauterinos (DIUs) sólo podría hacer una mella en el elevado índice de embarazos no deseados. Pero ¿la adolescente antes mencionada llena los criterios que se han expandido ahora? Revisaremos brevemente este escenario y otros más.
La forma más comun de anticoncepción reversible en todo el mundo, los DIUs son seguros y altamente efectivos. Entonces ¿por qué su utiliación en Estados Unidos es tan tristemente baja, con menos de 2% de mujeres que optan por un DIU como su método anticonceptivo? En parte, los bajos índices resultan de la percepción equivocada de los medicos acerca de estos dispositivos más que la de las pacientes, asi como de las persistentes impresiones negativas que han quedado a partir de la controversia Dalkon Shield de los años 70s.
Los dos tipos de DIUs actualmente disponibles tienen una larga historia de seguridad y eficacia:
- El sistema intrauterino de levonorgestrel (LNG-IUS, por sus siglas en inglés) libera una pequeña cantidad de este progestágeno cada día y para muchas pacientes resulta en un ligero a ausente flujo menstrual. Ha sido aprobado por más de cinco años de uso
- El dispositivo intrauterino 380 A o T de cobre tiene la ventaja de que es un metodo no hormonal de anticoncepción y ha sido aprobado por más de 10 años.
Por fortuna, las mujeres estadounidenses han comenzado a captar el mensaje: el uso de DIU en EstadosUnidos se ha incrementado de 0.5% en 1995 a 1.3% en 2002, el año más reciente del que se tienen datos disponibles.
Escenarios clínicos:
Los siguientes casos ilustran situaciones en las cuales, de manera tradicional, no se considera el DIU como una buena opción anticonceptiva o no se tienen datos disponibles que prueben la seguridad de su inserción.
CASO A: EMBARAZO ECTOPICO
Amanda, una mujer de 28 años de edad, gesta 1, para 0, tratada de manera exitosa con metotrexate por un embarazo ectópico un año antes, deseaba un metodo anticonceptivo para los siguientes tres a cinco años.
Con anterioridad, el embarazo ectópico había sido considerado una contraindicación para un DIU. De hecho, el inserto en el empaque del LNG-IUS especifica que las mujeres con una "historia de embarazo ectópico o una condición que pudiera predisponerlas para éste" no son buenas candidatas para el DIU. Esta precaución se basa en la preocupación de que el DIU pudiera incrementar el riesgo de embarazo ectópico.
Pero los estudios de caso control y prospectivos que han examinado el riesgo de embarazo ectópico en mujeres que usan DIU sugieren otra cosa. Los DIUs protegen contra embarazos intrauterinos mejor que contra ectópicos, pero aún así disminuyen de manera efectiva el índice de embarazos ectópicos en relación con el de las no usuarias (no usuarias, aproximadamente 1 en 70, contra 2/1,000 en usarias de DIU). En otras palabras, el riesgo de embarazo ectópico es la décima parte del de una mujer que no usa un anticonceptivo. De hecho, el DIU reduce el riesgo de embarazo ectópico de manera suficiente como para que la Organización Mundial de la Salud permita la "recomendación de rutina" de DIUs en mujeres con antecedentes de embarazo ectópico.
EN POCAS PALABRAS: un DIU T de cobre o LNG-IUS podría ser muy apropiado para Amanda, aunque su uso estuviera fuera de aprobación oficial para el caso del LNG-IUS, dado que los lineamientos en este sentido no han cambiado.
CASO B: Insercion Inmediata Posparto
Brenda, una mujer de 33 años de edad, gesta 6 para 5, dijo que desearía un DIU como método anticonceptivo posparto. Su adherencia a los cuidados prenatales ha sido escasa, ya que asistió sólo a dos de sus consultas programadas para el embarazo actual.
La inserción inmediata en el posparto de un DIU de cobre es segura y efectiva. El posparto es un tiempo ideal para la inserción ya que las pacientes están altamente motivadas para iniciar la anticoncepción y saben que no están embarazadas.
La preocupación que impide la inserción inmediata es el aumento del riesgo de expulsión. Este riesgo parece ser elevado desde una condición basal de 2 a 3% de las inserciones en el intervalo entre embarazos a 10-15% con las inserciones inmediatas posparto. Sin embargo, el indice de embarazos no parece aumentar, en la mayoria de casos las pacientes reconocen la expulsión y regresan con su médico para que el dispositivo sea reemplazado o le brinde otra alternativa de anticoncepción. No obstante, en algunas poblaciones, el regreso para la revisión posparto es un obstáculo significativo. En un estudio, solo 60% de pacientes que solicitaron un DIU para la anticoncepción posparto lo obtuvieron
EN POCAS PALABRAS: la inserción inmediata posparto podría ser una consideracón razonable para pacientes como Brenda, que no fueron muy cumplidas con el calenadario de consultas prenatales.
CASO C: Diabetica nulipara
Celine, una nulipara de 21 años de edad con diabetes tipo I, tiene una relación monógama y desea un método anticonceptivo de largo plazo. Fué refererida a una clínica de planificación familiar para la inserción de un DIU. Ella podria estar interesada en tener un hijo en los proximos cinco o seis años.
Muchos medicos son reacios a insertar DIUs en pacietes nuliparas y mujres con diabetes debido a su preocupación acerca de las infecciones e infertilidad. Esta paciente tiene ambas condiciones. La diabetes y otras enfermedades que pueden comprometer el sistema inmunitario, en teoría pueden incrementar el riesgo de infección pélvica.
Sin embargo, dos ensayos prospectivos de comparación de diabéticas tipo 1 y uno prospectivo de cohorte de diabéticas tipo 2 (que incluyen un total de 338 pacientes), con el uso de DIUs, no encontraron incrementado el riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria, no disminuyeron en eficacia y hubo altos indices de continuación. A pesar de esto, la nuliparidad se ha considerado desde hace tiempo una contraindicación relativa para la inserción de un DIU. Pero, aunque los estudios de caso control precoces de los años de 1980 mostraron incrementada la infertilidad en nulíparas con antecedentes de uso de DIU, cuando estos estudios fueron corregidos por el número de parejas sexuales, las diferencias no permanecieron.
En 2001, un estudio de casos control de 1,895 mujeres con infertilidad tubaria no mostró relaciones con el uso previo de DIU. En lugar de esto, la infertilidad se relacionó con la presencia de anticuerpos contra Chlamydia.
EN POCAS PALABRAS: aunque existe la percepción de que la inserción es más dificil en nulíparas yque éstas tienen indices mayores de descontinuación debido a la presencia de dolor, la evidencia de este estudo brinda argumentos en contra. Un DIU podría proporcionar una excelente anticoncepción para pacientes semejanates a Celine.
CASO D: DIU de cobre para anticoncepción de emergencia.
Dana, una mujer de 35 años de edad, gesta 2, para 2, que usa condón, se presentó en búsqueda de anticoncepción de emergencia porque la noche anterior, el condón se rompió durante el coito. Además, ella estaba interesada en una anticoncepción a largo plazo.
Los DIUs que contienen cobre son altamente efectivos en la prevención del embarazo cuando se usan hasta los siete dias después de un coito sin protección. El embarazo se evita en 99% de casoscon un DIU de cobre, en comparación con 88% de reducción con una progestina en dosis altas como plan B (tabletas de anticoncepción de emergencia con 0.75 mg de levonorgestrel).
EN POCAS PALABRAS: conozca la disponibilidad de la anticoncepción de emergencia, y considere un DIU en pacientes como Dana que necesitan anticoncepción de emergencia y a largo plazo.
CASO E: Paciente adolescente multípara sin una relación monógama de largo plazo
Regresemos ahora con Elena, la mujer de 16 años de edad, que en nuestro ejemplo inicial recién había dado a luz a su segundo bebé. Durante los últimos cuatro meses había tenido citas amorosas con el padre del bebé, quien usaba condones. Ella había usado pildoras en el pasado pero "olvidaba muchas de ellas". Estaba solicitando un DIU, del cual había escuchado con una amiga, y quería un método anticonceptivo seguro, de manera que pudiera terminar su educación media superior.
Este es quizá el caso más controversial. lena llena dos criterios tradicionales para oponerse a un DIU:
- es una adolescente, y
- no tiene una relación monógama de largo plazo
Su risgo de repetir a corto plazo un embarazo es alto, lo mismo que las probabilidades que viva en la pobreza. Su situación es comprometerla a un método anticonceptivo de largo plazo independiente del coito. Los datos son tranquilizantes de que el DIU no causa enfermedad pélvica inflamatoria, excepto en los primeros 20 dias después de su inserción. Durante ese tiempo, el riesgo de este trastorno inflamatorio se incrementa por un factor de 6, pero el riesgo absoluto permanece siendo bajo. Después de los primeros 20 dias, los índices de enfermedad pélvica inflamatoria caen a los habituales por los siguientes ocho años.
EN POCAS PALABRAS: es cierta la importania de no aconsejar a una paciente como Elena el uso de DIUs ya que éstos no protegen contra las enfermedades de transmisión sexual. Por otro lado, un método dual, el DIU y los condones, podría ser lo más apropiado para una excelente prevención tanto del embarazo como de las enfermedades de transmisión sexual.
Los dispositivos intrauterinos son una forma segura y altamente efectiva de anticoncepción reversible, que en Estados Unidos están subutilizados. Los cambios en la autorización de la FDA basada en evidencias deben reducir las preocupaciones de los proveedores acerca de ofecer DIUs a un amplio rango de mujeres. El incremento en el uso de DIUs podría proporcionar una solución parcial a la epidemia de embarazos no deseados. Contrario a reservar los DIUs para la "candidata ideal" tradicional, se debe considerar que estos son una
excelente opción anticonceptiva de primera linea para la mayoría de las mujeres a través del espectro de su vida reproductiva.
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